Inscription chez HealthCase

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ADRESSE À L'ÉTRANGER
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Adresse Apt # Ville Code postal Pays
INFORMATION ADHÉRENT
Nom & Prénom de l'adhérent*
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Date de naissance de l'adhérent MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale*
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
The Unique National Role (RUN) is a unique identification number given to every Chilean, resident or not in Chile, and any foreigner who remains, temporarily or permanently.
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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Adresse email*
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Téléphone fixe*
Téléphone mobile
Date de départ*
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Date d'arrivée*
MM slash DD slash YYYY
MUTUELLE
Mutuelle*
N° adhérent Mutuelle*
Régime Obligatoire*
Le régime obligatoire est le régime obligatoires de l'assurance maladie légal de prévoyance auquel est soumis un assuré (Ex : CPAM, CFE, LMDE, ...).
Attestation Régime Obligatoire*
Veuillez télédéposer ici votre attestation de Régime Obligatoire. Important: Si votre conjoint ou enfants ont un régime obligatoire différent du votre, veuillez également le télédéposer.
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CONJOINT AFFILIÉ AU CONTRAT DE MUTUELLE
Avez-vous un conjoint affilié à votre contrat de mutuelle ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle conjoint*
Nom & Prénom du conjoint (si affilié au contrat de mutuelle)*
First Last
Date de naissance du conjoint MM/JJ/AAAA*
MM slash DD slash YYYY
N° de sécurité sociale du conjoint*
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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ENFANTS
Veuillez renseigner vos enfants du plus vieux au plus jeune
Avez-vous un ou plusieurs enfants ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle enfant*
Nom & Prénom de l'enfant*
First Last
Date de naissance de l'enfant MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (2ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (2ème enfant)*
First Last
Date de naissance de l'enfant (2ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant (2ème enfant)
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (3ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (3ème enfant)*
First Last
Date de naissance de l'enfant (3ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant (3ème enfant)
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (4ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (4ème enfant)*
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Date de naissance de l'enfant (4ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant (4ème enfant)
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (5ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (5ème enfant)*
First Last
Date de naissance de l'enfant (5ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant (5ème enfant)
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
Carte identité Colombie
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
Pièce d’identité Brésil
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (6ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (6ème enfant)*
First Last
Date de naissance de l'enfant (6ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant (6ème enfant)
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*
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Pièce d’identité Brésil
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (7ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (7ème enfant)*
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Date de naissance de l'enfant (7ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
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Avez-vous un autre enfant ?*
- Oui
- Non
N° adhérent Mutuelle (8ème enfant)*
Nom & Prénom de l'enfant (8ème enfant)*
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Date de naissance de l'enfant (8ème enfant) MM/JJ/AAAA*
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N° de sécurité sociale de l'enfant (8ème enfant)
Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*
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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*
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Avez-vous une assurance locale du pays d’accueil?*
- Oui
- Non
Assurance du pays d'accueil*
Veuillez télédéposer une copie de votre carte d'assuré.
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Avez-vous une assurance américaine ?*
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Assurance américaine*
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