Bonjour et bienvenue chez HealthCase Services

Suite à votre adhésion, votre mutuelle en France vient de nous confirmer votre couverture santé. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour finaliser votre arrivée dans votre pays d’expatriation.

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INFORMATION ADHÉRENT

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Date de naissance de l'adhérent*

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DOCUMENTATION

Attestation Régime Obligatoire*

Le régime obligatoire est le régime obligatoire de l'assurance maladie légal de prévoyance auquel est soumis un assuré (Ex : CPAM, CFE, LMDE, ...).

Veuillez télédéposer ici votre attestation de Régime Obligatoire. Important : Si votre conjoint ou enfants ont un régime obligatoire différent du vôtre, veuillez également le télédéposer.

• Nous devrons recevoir cette attestation tous les ans.
• Vous devrez renvoyer une attestation mise à jour en cas de changement de caisse locale durant le cours de l’année.

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Formulaire Hipaa (1 formulaire à remplir par personne)*

Veuillez télécharger le formulaire Hipaa. Une fois celui-ci téléchargé, rempli et signé, veuillez le télédéposer ici. HIPAA Waiver of Authorization. A legal document that allows an individual's health information to be used or disclosed to a third party, medical facility request this form to provide any medical report.

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Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*

The Unique National Role (RUN) is a unique identification number given to every Chilean, resident or not in Chile, and any foreigner who remains, temporarily or permanently.

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Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*

Carte identité Colombie

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Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*

Carte Fiscale Brésil

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Avez-vous une assurance locale du pays d’accueil?*

Oui

Non

Assurance du pays d'accueil*

Veuillez télédéposer une copie de votre carte d'assuré. Nous devrons recevoir une copie de votre assurance locale tous les ans.

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