Bonjour et bienvenue chez HealthCase Services

Suite à votre adhésion, votre mutuelle en France vient de nous confirmer votre couverture santé. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour finaliser votre arrivée dans votre pays d’expatriation.

"*" indicates required fields

Pays d'expatriation*

INFORMATION ADHÉRENT

Nom & Prénom de l'adhérent*

Adresse email

Date de naissance de l'adhérent*

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Adresse

DOCUMENTATION

Attestation Régime Obligatoire*

Le régime obligatoire est le régime obligatoire de l'assurance maladie légal de prévoyance auquel est soumis un assuré (Ex : CPAM, CFE, LMDE, ...).

Veuillez télédéposer ici votre attestation de Régime Obligatoire. Important : Si votre conjoint ou enfants ont un régime obligatoire différent du vôtre, veuillez également le télédéposer.

• Nous devrons recevoir cette attestation tous les ans.
• Vous devrez renvoyer une attestation mise à jour en cas de changement de caisse locale durant le cours de l’année.

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

Carte RUT (1 carte à fournir par personne)*

The Unique National Role (RUN) is a unique identification number given to every Chilean, resident or not in Chile, and any foreigner who remains, temporarily or permanently.

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

Carte Cedula (1 carte à fournir par personne)*

Carte identité Colombie

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

Carte CPF (1 carte à fournir par personne)*

Carte Fiscale Brésil

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

Avez-vous une assurance locale du pays d’accueil?*

Oui

Non

Assurance du pays d'accueil*

Veuillez télédéposer une copie de votre carte d'assuré. Nous devrons recevoir une copie de votre assurance locale tous les ans.

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

COMMENTAIRES

Commentaires éventuels

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.